Neutropénie

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  Neutropénie 


Qu’est-ce que la neutropénie

L’hémogramme, ou Numération Formule Sanguine (NFS), inclut le comptage des leucocytes dont la valeur normale chez un adulte doit osciller entre 4 et 10 G/L. La formule leucocytaire détaille la numération de chacune des sous-populations leucocytaires dont les polynucléaires neutrophiles : ce sont eux qui nous intéressent dans le cadre de la neutropénie.

D’après les valeurs biologiques usuelles communément admises, les polynucléaires neutrophiles sont compris entre 2 et 7,5 G/L chez un adulte, ce qui en fait la principale famille leucocytaire. L’âge du patient est un paramètre important à considérer puisque la distribution des polynucléaires neutrophiles varie en fonction de l’âge.

Les polynucléaires neutrophiles sont des cellules morphologiquement distinctes des autres polynucléaires notamment par leur noyau polylobé permis par une chromatine condensé et leur cytoplasme acidophile incluant :

  • des granulations primaires azurophiles (myélopéroxydase, phosphatases acides et alcalines, défensines, protéases, …)

 et

  • des granulations secondaires neutrophiles (transcobalamine, lactoferrine, protéases…). 

Les polynucléaires neutrophiles se répartissent en trois secteurs dans l’organisme : 

  • Le secteur de réserve médullaire : au cours de la granulopoïèse neutrophile, principalement régulée par les facteurs de croissance GM-CSF (Granulocyte-Macrophage-Colony Stimulating Factor) et G-CSF (Granulocyte-Colony Stimulating Factor), compartiment de multiplication et de maturation où les polynucléaires neutrophiles restent environ quatre jours avant de passer dans le sang,
  • Le secteur vasculaire : passage transitoire de 12 à 20h caractérisé par un pool circulant (mesuré par la formule leucocytaire) et un pool marginé où les polynucléaires neutrophiles adhèrent à l’endothélium,
  • Le secteur tissulaire : migration irréversible des polynucléaires neutrophiles marginés, dont la durée de vie sera d’un à trois jours, vers les tissus au cours de la diapédèse.




Polynucléaire neutrophile observé sur frottis sanguin au microscope optique (coloration May-Grünwald Giemsa).




Physiopathologie de la neutropénie

La neutropénie se définit comme la diminution du nombre de polynucléaires neutrophiles circulant, en dessous de 1,5 G/L. 

Un taux de polynucléaires neutrophiles inférieur à 0,5 G/L traduit une agranulocytose

 Nous distinguons plusieurs mécanismes physiopathologiques de la neutropénie :

  • Les neutropénies d’origine centrale : insuffisance quantitative de production (aplasie ou hypoplasie granuleuse), anomalie qualitative (trouble de production) ayant pour cause une anomalie de la cellule souche productrice des granulocytes ou une origine extracorpusculaire (inhibiteur humoral ou cellulaire),
  • Les neutropénies d’origine périphérique : destruction exagérée par des allo-anticorps, des auto-anticorps ou des complexes immuns générant une augmentation de la séquestration splénique avec hyperdestruction par phagocytose macrophagique,
  • Les pseudo-neutropénies par anomalies de répartition : margination excessive des polynucléaires neutrophiles le long des parois vasculaires (sans conséquence sur le plan infectieux).

Clinique

Les polynucléaires neutrophiles sont des acteurs essentiels de l’immunité cellulaire non spécifique capable de détruire et d’éliminer des microorganismes lors d’infections bactériennes et fongiques grâce à leur capacité de mobilité, de chimiotactisme et d’adhérence ainsi que par leur fonction de phagocytose et d’activité bactéricide par des systèmes dépendants (explosion oxydative des formes réactives du dioxygène avec intervention de la NADPH oxydase) ou non (libération du contenu des granulations) de l’oxygène.

La neutropénie se traduira donc sur le plan clinique par un tableau d’infection. On distingue les neutropénies légères (1 à 1,5 G/L) et modérées (0,5 à 1 G/L) des neutropénies sévères ou agranulocytoses (0,5 G/L) asymptomatiques puis associées à un tableau clinique bruyant lorsque l’infection apparaît (cellulite, furonculose, pneumonie, septicémie, …). Les signes d’inflammation locaux (érythème, gonflement, douleur, infiltrats) peuvent être atténués mais la fièvre est présente lors de la plupart des infections sévères. Lorsque la neutropénie est présente, la réponse inflammatoire est inefficace. En effet, une neutropénie profonde, en particulier si un autre facteur (cancer, …) est présent, altère significativement le système immunitaire et peut provoquer des infections rapidement fatales. 

En situation d’agranulocytose, la flore microbienne endogène (buccale ou digestive par exemple) peut également être à l’origine d’infections. 

Le diagnostic et la prise en charge dépendent donc de la sévérité de la neutropénie ainsi que de son caractère isolé ou non. Ainsi, si la neutropénie a une cause médullaire (origine centrale), elle sera souvent associée à d’autres cytopénies (érythropénie, thrombopénie, …) pouvant déboucher sur des pancytopénies

Étiologie de la neutropénie

 Les neutropénies peuvent avoir différentes étiologies en fonction de leur caractère congénital ou acquis. 

 Les neutropénies congénitales se manifestent symptomatiquement pendant la petite enfance à travers un tableau d’infections atypiques chez l’enfant. Ce sont des maladies rares liées à des anomalies intrinsèques des cellules myéloïdes ou de leurs précurseurs : syndrome de Kostmann (agranulocytose génétique infantile sévère), neutropénie du syndrome du polynucléaire paresseux (déficit du chimiotactisme), syndrome de Shwachman-Diamond, neutropénie des déficits immunitaires (neutropénie associée à une dysgammaglobulinémie…).

Les neutropénies acquises : elles peuvent être transitoires ou chroniques.

Les neutropénies acquises transitoires (quelques heures ou quelques jours) peuvent être liées à l’utilisation ou la destruction rapide des neutrophiles ainsi qu’à une production diminuée. Elles ont des causes infectieuses virales (virus d’Epstein-Barr, de la grippe, HHV-3, parvovirus B19, hépatites, virus de l’immunodéficience humaine), bactériennes, fongiques ou parasitaires (paludisme, leishmaniose). A noter qu’une neutropénie dans une infection virale est souvent bénigne alors qu’une neutropénie dans une infection bactérienne est gravissime. Les neutropénies acquises transitoires peuvent également avoir des causes auto-immunes (neutropénie chronique au cours du SIDA,…), médicamenteuses (clozapine, triméthoprime-sulfaméthoxazole,…) et toxiques qui sont prévisibles (chimiothérapie, antinéoplasiques, radiations ionisantes, intoxication professionnelle,…) ou imprévisibles (immunoallergiques,…).  L’origine iatrogénique est la première cause de neutropénie acquise. Elle est la conséquence d’une diminution de la production des neutrophiles par des médicaments toxiques, idiosyncrasiques ou d’hypersensibilité ou d’une augmentation de la destruction des neutrophiles par des mécanismes immunologiques. Il est important de garder à l’esprit que tous les médicaments peuvent induire des neutropénies.

Les neutropénies acquises chroniques (pendant des mois, voire des années) sont habituellement dues à une production réduite ou à une séquestration splénique excessive. Elles s’accompagnent presque toujours d’une anémie ou d’une thrombopénie. L’origine est le plus souvent central à type d’envahissement de la moelle par des cellules malignes (leucémies aiguës, lymphomes, myélomes, métastases de cancer) ou d’insuffisance médullaire pure (aplasie, neutropénie à production médullaire inefficace dans le cadre d’anémies macrocytaires carentielles en vitamines B9 ou B12).  

Diagnostic de la neutropénie

La présence d’infections à répétition, graves ou inhabituelles chez un patient à risque ou non, doit être un point d’appel à l’origine d’une suspicion clinique lors de l’anamnèse. 

 L’hémogramme permet la mise en évidence de la diminution du taux de polynucléaires neutrophiles ainsi que du degré d’atteinte et du caractère isolé ou non. 

L’identification du mécanisme et de la cause de la neutropénie est primordiale. Ainsi, un myélogramme pourra également être réalisé en situation d’urgence pour effectuer la recherche de blastes. En fonction des résultats de celui-ci, une biopsie ostéomédullaire sera également pratiquée. 

Hors contexte d’urgence, des épreuves de mobilisation granulocytaires pourront être instaurées pour éliminer l’hypothèse d’une pseudo-neutropénie chez un patient dont la neutropénie ne s’accompagne pas d’épisode infectieux. 

 La stimulation de la démargination pourra être réalisée grâce à deux types de tests :

  • Test de démargination à l’adrénaline pour mobiliser les polynucléaires neutrophiles du pool marginé vasculaire,
  • Si négatif : test à l’hydrocortisone pour induire un relargage médullaire.

Des examens sérologiques peuvent également être entrepris ainsi que des cultures de cellules médullaires pour essayer d’évaluer les processus de différenciation et de maturation des précurseurs myéloïdes. 

En cas de suspicion de neutropénie congénitale, un caryotype sera indiqué ainsi que des tests de génétique moléculaire.

Conduite à tenir

Dès qu’une neutropénie est diagnostiquée, le triptyque suivant est généralement appliqué :

  • Prévention de l’infection : isolement du malade en chambre particulière ou stérile, soins d’hygiène (bain de bouche, douche avec un antiseptique topique, port de masques, sur-blouse, gants et chaussures), prélèvement bactériologique (hémocultures, en fonction de la porte d’entrée et du site infectieux) pour le diagnostic d’une infection non détectée, surveillance de la radiographie thoracique, éventuelle antibioprophylaxie (si neutropénie fébrile).
  • Traitement de l’infection associée : prescription d’une antibiothérapie à large spectre et d’antifongiques, administration de facteurs de croissance myéloïde comme G-CSF (NEUPOGEN®, stimulation de la granulopoïèse neutrophile).
  • Prévention de la neutropénie : arrêt de l’agent étiologique suspecté (proscrire le médicament si cause iatrogène, …), éviter les médicaments myélotoxiques.


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Sources

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